치과병원 안전사고 보고체계

그림 A3-27-2. 치과병원 사고발생기록표 (학생용)

이 름		생년월일		성별/연령
직 종		근무부서		근무경력
연락처

1. 노출자 인적사항

2. 노출현황

- 발생일시 :

- 발생장소 :

- 노출된 신체부위

(구체적으로):

- 노출시 업무

□ 주사    □ 처치 및 검사   □ 채혈  □ 기타

구체적 상황 설명 :

- 노출 경로

□ 사용한 주사침   □ 사용한 칼날  □ 기타:

- 노출원 : □ 혈액  □ 체액   □ 기타:

- 노출 정도(양, 시간, 깊이 등) :

- 보호구 착용 여부: □ 아니오  □ 예  (보호구 종류:                                  )

3. 원인 제공자(환자) 정보

- 성명 :                (남 / 여)  나이:               병력번호:

- 진료과:               병동:               진단명:

- 감염상태: □HBV(+)  □ HCV(+)  □ HIV(+)  □ VDRL(+)  □ 감염원 미상

□기타

4. 노출자의 처치내용

- 노출감염에 대한 직원의 면역력 상태:

- 검사:

- 투약:

- 기타:

- 추후관리계획:

5. 노출자의 검사결과

검사종류	발생당시 검사 결과	1차검사일/ 검사결과	2차검사일/ 검사결과	3차검사일/ 검사결과

확인자(부서장) :                 (서명)

보건관리자 :                (서명)